Анализ состояния новорожденных после кесарева сечения
Наиболее щадящим методом родоразрешения не только для матери, но и для плода является кесарево сечение, проведенное в плановом порядке. Перинатальный риск повышается при осложненном течении беременности, родового акта и наличии у матери зкстрагенитальной патологии. Прогноз для плода особенно неблагоприятен при сочетании ряда факторов. Легкая асфиксия у доношенных новорожденных отмечается преимущественно после кесарева сечения, выполненного по поводу неправильного положения или предлежания плода, угрожающего разрыва матки или слабости родовой деятельности, у недоношенных — при предлежании плаценты. Сочетание у матери указанной акушерской и зкстрагенитальной патологии (пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.) наиболее неблагоприятно отражается на состоянии новорожденных. Поэтому при легкой асфиксии новорожденным проводятся реанимационные мероприятия, включающие отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, введение в сосуды пуповины 20% раствора глюкозы, 4% бикарбоната натрия и этимизола в соответствующих массе новорожденных дозах. Тем не менее в течение 1—2 суток неонатального периода у них могут быть как симптомы дыхательной недостаточности, так и неврологические нарушения. Они выражаются в беспокойстве, снижении мышечного тонуса и рефлексов. Неврологические нарушения усугубляются при нарастании симптомов дыхательной недостаточности. Появление гипертонуса или арефлексии свидетельствует о тяжести неврологических нарушений. Симптомы дыхательной недостаточности, являющиеся следствием респираторного дистресс-синдрома в 69,5% купируются в течение 1-х суток, в то время как неврологические нарушения, хотя и носят функциональный характер, ликвидируются лишь к концу 4-х суток. При стойкости неврологических нарушений в дальнейшем может развиться постгипоксическая энцефалопатия. О снижении адаптационных возможностей при легкой асфиксии у новорожденных свидетельствуют повторное снижение массы тела и замедленное ее восстановление к 11 — 13-м суткам. В группе новорожденных с асфиксией средней тяжести показанием к кесареву сечению очень часто является акушерская патология у матери: неправильное положение и предлежание плода, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты. При этом у ⅓ рожениц оперативное вмешательство произведено при начавшейся асфиксии плода. Однако интенсивная терапия гипоксии плода в связи с высокой степенью перинатального риска проведена перёд операцией более чем у половины рожениц. При асфиксии средней тяжести реанимационные мероприятия во всех случаях включали санацию трахеобронхиального дерева, корригирующую инфузионную терапию и более чем у ⅓ новорожденных — искусственную вентиляцию легких в течение 5—10 мин. Однако у всех новорожденных в постнатальном периоде наблюдались симптомы дыхательной недостаточности различной выраженности, которые у большинства купировались в течение 1—2-х суток, а у некоторых — на 3—4-е или даже 5-е сутки. Неврологические нарушения были более стойкими, проявлялись в более поздние сроки (на 5— 6-е сутки) и отличались большей продолжительностью. Потеря массы тела не превышала физиологическую, однако к моменту выписки она не восстанавливалась. Как видно, острая или хроническая гипоксия внутриутробного плода, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией у матери, повышает степень перинатального риска у новорожденных при кесаревом сечении и диктует необходимость не только реанимационных мероприятий в момент рождения, но и особого наблюдения и комплексной терапии в неонатальном периоде. Случаи тяжелой асфиксии, как правило, наблюдались при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, угрожающем или начавшемся разрыве матки. Поэтому кесарево сечение выполняли чаще уже при начавшейся гипоксии плода, лечение которой начинали до оперативного вмешательства и продолжали после извлечения плода. Проводили инфузионную терапию, а в некоторых случаях применяли гипербарическую оксигенацию. Так же, как и при гипоксии более легкой степени, у этих новорожденных отмечалось сочетание симптомов дыхательной недостаточности с неврологическими нарушениями, которые оказывались более выраженными. В первые 3—4 суток новорожденные были вялыми, адинамичными, с цианозом кистей, стоп и при изменении положения — цианозом носогубного треугольника, дыхание — с участием вспомогательной мускулатуры, гипотония и общемозговые симптомы. Нарушения мозгового кровообращения находились в прямой зависимости от тяжести гипоксии. Благодаря интенсивной терапии с момента рождения более чем у половины новорожденных с тяжелой гипоксией симптомы респираторного дистресс-синдрома купировались ко 2—3-м суткам, а неврологические нарушения — к 5-м, исключая детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом III степени; у них проявления дыхательной недостаточности и неврологическая симптоматика наблюдались более продолжительное время. Своевременное применение интенсивной терапии, включающей искусственную вентиляцию лёгких и гипербарическую оксигенацию, способствует купированию указанного синдрома, о чем свидетельствует отсутствие случаев вторичной асфиксии и постгипоксической энцефалопатии. Для новорожденных с тяжелой гипоксией характерны повторное, кроме физиологического, падение массы тела на 7—8-е сутки и невосстановление, ее к моменту выписки. Сочетание родовой травмы и асфиксии наблюдалось у 87,5% доношенных новорожденных. При этом кесарево сечение у половины рожениц произведено при наличии крупного плода и слабости родовой деятельности, у остальных — при угрожающем разрыве матки и отслойке нормально расположенной плаценты. У новорожденных имелся цианоз лица, кистей и стоп. Дыхание было поверхностным или судорожным с участием вспомогательной мускулатуры. У некоторых новорожденных на 3—4-е сутки наблюдался приступ вторичной асфиксии и апноэ. Отмечалось снижение мышечного тонуса, появление патологических рефлексов, нистагм. Несмотря на реанимационные мероприятия в момент рождения и проводимую в неонатальном периоде интенсивную терапию, у всех новорожденных до 5—6-х суток были симптомы дыхательной недостаточности и до 9—10-х суток — неврологические нарушения. При сочетании асфиксии с родовой травмой постнатальный период осложнился у ряда новорожденных ателектатической пневмонией, а у некоторых — геморрагическим синдромом. В ряде случаев выявлена постгипоксическая энцефалопатия. Динамика массы тела аналогична таковой при тяжелой гипоксии. Состояние новорожденных после кесарева сечения зависит не только от акушерской или соматической патологии у матери, но и от анестезиологического пособия во время операции. Основной наркоз при кесаревом сечении осуществляли преимущественно закисью азота, а вводный — различными медикаментозными препаратами (сомбревином, гексеналом, тиопенталом натрия и др.), используемыми отдельно или в сочетаниях. По нашим данным, при сочетании сомбревина с тиопенталом натрия асфиксия средней тяжести и тяжелая наблюдалась чаще, чем при его сочетании с гексеналом, так как тиопентал натрия вызывал у плода более глубокую депрессию. Наркотическая депрессия у новорожденных при введении матери сомбревина легко устранима и носит невыраженный характер. Таким образом, анализ состояния новорожденных после кесарева сечения показал, что в большинстве случаев асфиксия и ее тяжесть обусловлены акушерской патологией и тем неблагоприятным фоном, на котором она развивается. Особенно велик перинатальный риск при диабете у матери; он возрастает при использовании в качестве вводного наркоза барбитуратов. При асфиксии у новорожденных развиваются не только симптомы дыхательной недостаточности, но и нарушения в ЦНС носящие функциональный характер. В связи с тем что респираторный дистресс-синдром является результатом ишемии легочной ткани, искусственная вентиляция легких и гипербарическая оксигенация являются необходимыми компонентами не только комплексной терапии данного синдрома, но и профилактики постгипоксической энцефалопатии.
